各職能科室、中心，各醫保定點醫藥機構：

根據《全省定點醫藥機構安全體檢綜合巡查工作方案》浙醫保函〔2024〕58號文件精神，特制定《象山縣定點醫藥機構安全體檢綜合巡查工作方案》，現印發給你們，請按照方案有序推進安全體檢綜合巡查工作。

象山縣醫療保障局

2024年5月24日

象山縣定點醫藥機構安全體檢綜合巡查工作方案

為進一步落實《浙江省醫保基金綜合監管實施意見（試行）》精神，加強醫療保障基金使用監管，強化醫保部門監管責任，根據《全省定點醫藥機構安全體檢綜合巡查工作方案》（浙醫保函〔2024〕58號）、《寧波市醫療保障局關于開展全市定點醫藥機構安全體檢綜合巡查工作的通知》等文件要求，決定組織開展象山縣定點醫藥機構安全體檢綜合巡查工作（簡稱“巡查工作”），特制定工作方案如下：

一、總體要求

始終把維護醫保基金安全作為首要任務，按照全面覆蓋、查改并重、依法依規原則，突出重點、規范流程、加大基金監管執法力度，成立由黨組書記、局長擔任組長的巡查工作領導小組，扎實推進安全體檢綜合巡查工作規范化、精細化、常態化，5年內實現縣內所有定點醫藥機構全覆蓋。

二、巡查內容

全面巡查定點醫藥機構落實醫保政策、協議管理、支付方式、帶量采購、醫藥服務價格、醫保結算信息化、醫保財務管理、內控管理、醫保隊伍建設、行業自律以及使用醫保基金存在的問題等情況，重點巡查當年國家醫保局確定的重點監管領域。

三、巡查對象和范圍

巡查對象：巡查轄區內除省、市局巡查對象（附件1）以外的其它定點醫療機構和定點零售藥店。

巡查范圍：巡查當年前五年度醫保基金綜合管理情況。

四、具體實施

（一）時間安排

按年度計劃實施綜合巡查。

2024年安排：

5月，印發定點醫藥機構安全體檢綜合巡查工作方案；

5-6月，先行首批巡查；

7-9月，省市縣三級聯動，全面開展巡查；

10-11月，問題整改，適時開展“回頭看”；

12月，總結評估。

（二）確定被巡查機構

根據2023年度各醫藥機構基金使用、違規處罰、年度考核等情形綜合考慮確定以下46家醫藥機構為2024年度象山縣定點醫藥機構安全體檢綜合巡查單位（具體名單見附件2）。

（三）巡查組人員組成

由本地醫保業務骨干、專業人員、第三方機構人員等組建巡查組開展巡查工作。

（四）巡查實施

巡查實施分全面自查、實地巡查、問題整改、巡查“回頭看”、結果應用五個階段。

第一階段，全面自查：根據被檢機構級別和規模，為期5-10個工作日。定點醫藥機構接到正式巡查通知后，圍繞巡查內容和巡查工作方案要求，組織開展全面自查工作，形成自查報告。

第二階段，實地巡查：分為巡查前準備、實施實地巡查、巡查結果反饋3個步驟。

1.巡查前準備。巡查組根據醫保政策規定、被巡查機構自查自糾情況、日常智能審核情況、醫藥機構管理情況等，結合數據分析結果制定具體巡查實施方案，明確巡查重點、檢查方式、人員分組、工作要求等。落實執法記錄儀、錄音筆、巡查通知書、檢查證件、巡查文書等執法所需設施設備。根據需要走訪財政、審計、衛健、市場監管等相關部門，了解被巡查機構情況。

2.實施實地巡查。根據被檢機構級別和規模，確定現場巡查時間，原則上二級及以上醫療機構5-15個工作日，一級及以下醫療機構和零售藥店1-5個工作日，必要時可根據實際情況延長現場巡查時間。召開巡查進駐會，向被巡查機構宣讀并送達巡查通知書，被巡查機構簽訂承諾書。根據巡查方案要求開展實地巡查，采取聽取匯報、受理來信來電來訪、現場數據分析核查、現場約談、查閱有關文件檔案資料、召開座談會、問題延伸檢查等方式。

3.巡查結果反饋。在充分聽取被巡查機構意見基礎上，形成客觀、公正的書面反饋意見。召開巡查反饋會，反饋巡查發現的問題，提出巡查整改要求，對被巡查機構進行評價。同時，完成數據的歸集和清理，并將巡查取證材料、問題清單、電子數據等資料進行保存以便后續核實。巡查組向巡查工作領導小組匯報巡查情況。

第三階段，問題整改：原則上二級及以上醫療機構為期2個月，一級及以下醫療機構和零售藥店為期1個月。強化定點醫藥機構主體責任，對照巡查反饋問題，逐條逐項梳理問題開展整改，定性問題建章立制，定量問題按規定退還違規資金，做到件件必落實，事事有回音。整改結束，整改情況形成巡查整改報告，報送組織巡查的醫保局。巡查組要督促被巡查機構按時高質量完成整改工作，及時開展整改情況跟蹤，確保定點醫藥機構問題整改到位，形成整改閉環。

第四階段，巡查“回頭看”：及時總結巡查成果與經驗，特別是要關注重點問題整改情況，適時按不少于5%比例開展巡查“回頭看”。對巡查發現問題未進行整改或限期整改不到位的醫藥機構要嚴肅處理，對未被抽查“回頭看”的被巡查醫藥機構要書面反饋巡查整改情況。

第五階段，結果應用：按照“當下改和長久立、點上整改和面上規范、集中整治和全員改進、一般問題自糾和重大問題移送”相結合的辦法，推動巡查工作結果應用。對被巡查醫藥機構發現的重大問題，依法進行處置，與公安、紀檢監察等部門做好行刑銜接、行紀銜接。將醫藥機構綜合巡查和整改規范情況，與基金總額預算、DRGs支付、兩定協議管理等考核獎懲機制相銜接。

五、工作要求

（一）健全工作機制。周密部署、穩慎推進，健全聯動機制，加強溝通協調，做到邊巡查、邊完善。建立巡查報備機制，向市局報備巡查工作安排及檢查情況，避免對同家機構在相近時間、相同領域開展相似事項的現場檢查。建立巡查檔案制度，一機構一檔案，紙質、數字檔案同建，實現巡查情況可儲存可查詢。

（二）嚴肅紀律規矩。巡查組要嚴格按照有關要求開展巡查與后續處理工作，做到執法程序規范、執法依據準確、執法結果公正。巡查人員要嚴格執行中央八項規定及其實施細則，嚴格遵守各項紀律要求和保密規定，落實回避制度，不得影響被巡查醫藥機構的正常工作秩序，不得接受被巡查醫藥機構任何形式的禮物、宴請等。

（三）強化閉環管理。按照統一巡查范圍、巡查方式、巡查程序、組織保障、整改要求、結果應用的要求，省市縣聯動推進巡查工作。緊盯后續整改，強化閉環落實，有問必查、有錯必改、有責必究。對整改不到位的，進行行政約談，推動巡查成果轉化為管用有效的治理經驗和制度成果。加強宣傳引導，主動回應社會關切，營造全社會關注并自覺維護醫保基金安全的良好氛圍。

聯系人：王武岐；聯系電話：65767770。

附件1：市局綜合巡查定點醫藥機構名單.docx

附件2：2024年象山縣綜合巡查定點醫藥機構名單.docx