象山縣醫療保障局2023年上半年工作總結和下半年工作思路

今年來，我局以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實黨的二十大精神和省、市黨代會精神，在縣委縣政府的堅強領導下，緊緊圍繞共同富裕戰略目標，堅定履行醫保部門的職責使命，不斷提升醫療保障服務水平，減輕參保群眾特別是困難群眾就醫負擔，民生實事見實效、各項工作齊發展。現將上半年工作匯報如下：

一、上半年工作開展情況

（一）圍繞改革下真功，全力構筑共同富裕底盤

1.長期護理保險工作全面實施。加強組織領導和部門協同，開展長護險政策宣傳，巡查轄區內養老機構實際運行、服務人員配備、長期護理服務承接能力情況，確保長護險順利實施。目前象山縣長期護理保險定點服務機構31家，執證護理服務人員680人。1-5月評估失能人員1546人次，評估通過898人，目前已享受長護險待遇1437人；巡查護理機構17家、機構失能人員177人、居家失能人員336人。

2.異地就醫直接結算機制逐漸完善。擴大異地就醫定點醫療機構“一站式”結算報銷范圍，目前我縣共有73家醫療機構納入異地結算范圍，全縣醫保定點醫療機構異地結算開通率100%。三大醫共體集團總院開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭、器官移植術抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算，18家鄉鎮衛生院和5家醫療機構同步開通門診慢病跨省直接結算，群眾異地就醫可及性、便捷度和獲得感不斷增強。1-5月，異地參保人員在我縣就醫直接結算61789人，總費用約1174萬元，醫保基金支出622.7萬元。

3.基本醫保參保擴面工作不斷推進。對標對表上級考核指標，戶籍人口參保率達99%，困難群眾資助參保率100%。落實非戶籍人口參保政策，將新業態從業人員、非義務教育段學生兒童及其他新象山人納入醫保參保對象。全面落實困難群眾救助政策，及時準確更新困難對象新增和退出信息，主動服務，對新增因病致貧對象431人進行排查，符合醫療費追溯報銷73人，報銷金額52萬元，確保應助盡助、應免盡免，防范化解因病致貧、因病返貧，困難群眾醫療費用綜合保障率達到83%以上。

4.藥品耗材帶量采購持續推進。全面落實國家和省關于帶量采購相關政策，常態化制度化開展集采工作，規范平臺采購行為，完善帶量采購工作機制。已累計跟進落實國家組織藥品集采7批次、省級3批次，共涉及藥品294種，涵蓋高血壓、糖尿病、腫瘤疾病、精神疾病、抗感染等多個治療領域，平均價格降幅56%；擴大集采受眾覆蓋面，執行國家帶量采購醫用耗材3個品種、省級帶量采購醫用耗材6個品種，省際聯盟醫用耗材6個品種，其中心臟支架均價從13000元降至700元左右；指導公立醫療機構做好藥品、醫用耗材數據維護、報量及落地執行相關工作，累計節約醫保基金并減輕群眾用藥負擔約6500萬元。

（二）錨定服務見真章，全程加固民生實事底板

5.智能零報系統試點應用。探索醫保領域新技術，試點應用浙江省智慧醫保平臺零星報銷智能辦理（OCR），打通財政電子票據平臺、衛健醫療費用自費明細平臺，通過跨部門、跨區域實現業務集成和數據共享，借助智能化手段實現醫療單據的快速處理，智能轉換映射，自動精確完成報銷計算，做到零星報銷標準化、無紙化受理審核，全流程留痕，實現醫保經辦“智治”。

6.“互聯網+醫保服務”不斷深化。持續優化辦事流程，進一步推進線上服務，打造醫保服務“一張網”。將“天一甬寧保”納入基本醫保線上線下一站式結算應用，實現參保人員醫療費享受商業補充保險無感結算。優化醫保關系轉移接續經辦方式，實現國家平臺跨省醫保關系轉接全程網辦，迭代升級省域內醫保關系轉移接續，對小額個人賬戶轉移資金做到“免審即轉”。拓展醫保電子憑證應用場景，實現二、三級定點醫療機構全覆蓋，就醫購藥全流程、全場景應用，醫保電子憑證結算率保持在40%以上。住院期間院外檢查治療購藥線上直接結算，無需額外墊付醫療費用。

7.基層辦事“三張清單”全面落實。推進醫保政務服務縣、鎮（鄉）街道、村（社區）全覆蓋。簡化辦事流程，精簡辦理材料，結合本地實際對基層經辦事項作了增量，鎮（鄉）街道和村（社區）增加出國(境）帶藥備案事項，醫銀合作網點增加出國(境）帶藥備案和基本醫療保險參保人員歷年賬戶家庭共濟備案兩個事項。組織業務骨干下基層，對鎮（鄉）街道、村（社區）、醫銀合作銀行工作人員進行醫保政策業務培訓，分批分期集中授課，日常開展線上答疑，提高三級經辦人員業務水平，累計開展業務培訓12場次。做好政務服務事項管理。下發各級醫保政務服務事項清單桌牌，日常維護更新辦事指南。每月上報業務經辦量，動態掌握各項醫保服務事項基層經辦情況，以達到“放管服”改革要求，累計各項基層業務辦件量達8000余件。

8.生育保險經辦服務更加完善。持續推動“甬有善育”，將靈活就業人員、失業代繳人員納入生育保險覆蓋范圍；加強生育醫療費保障，推進省域內生育醫療費用直接結算全覆蓋，目前生育醫療費用省內直接結算率超50%。

（三）聚焦監管用真力，全面守住基金安全底線

9.口腔種植服務監管不斷加強。落實種植牙醫保限價支付政策。積極響應寧波市限價支付種植牙政策，目前共有11家醫療機構統一簽訂醫保種植牙項目實施承諾書。動態監督項目開展情況、收費明細、服務情況，及時受理群眾投訴、舉報，自覺接受社會監督。1-5月共開展種植牙1200顆，累計種植2646顆；涉及DIO、SG、沃蘭等品牌，為群眾減少支出2300萬元。落實口腔種植體系統省際聯盟集采。我縣共有3家公立醫療機構和15家民營醫療機構參與集采，首年協議采購量達2750套，口腔種植體系統集采平均降價55%。聯合紀檢委走訪開展集采的醫療機構，對口腔種植醫療服務項目及價格政策的執行、信息公示、專用耗材及人員資質等情況進行查看，確保惠民政策落到實處，讓廣大患者切實享受政策紅利。

10.專項自查自糾有序開展。組織全縣兩定醫藥機構、縣醫保經辦機構開展2021年1月1日至2022年12月31日期間國家和省飛行檢查發現問題自查自糾，追回違規費用9.07萬元。開展2022年度醫保基金使用年度報告。成立醫保基金使用年度報告工作領導小組，擬定《2022年度象山縣定點醫藥機構醫保基金使用年度報告工作實施方案》，發布2022年度象山縣定點醫藥機構醫保基金使用年度報告信息，組織全縣相關定點醫藥機構報告，助力政府監管、社會監督和行業自律，形成規范使用醫保基金的良好環境。

11.智能監管持續推進。持續推進視頻監控項目，將全縣民營醫療機構、定點零售藥店以及村衛生室共186家納入遠程視頻監控范圍，不定期對醫藥機構是否存在醫保卡違規兌付現金、中醫理療類項目人員進出、購藥結算情況進行視頻巡查。新增監控點位10個，現有監控點位260個。開展數據核查，上半年新冠病人的票據費用審核1046人次，審核剔除非醫療費275332元，不合理費用40377.75元；完成15天返住院DRGs病例復審，9家醫療機構335份病例，涉及扣除點數4139點，金額40.14萬；人工抽查數據審核共72例，違規扣款87427元。

12.部門聯動監管不斷加強。配合市場監管局設置“2023年醫療服務價格專項檢查”雙隨機、一公開任務，抽取醫藥機構5家，已檢查3家；加強與縣檢察院、法院、公安等部門協作，接受法院移交人身損害賠償已由醫保基金支付3例，涉及醫保基金4802.55元，已追回2例。

二、下半年工作計劃

下半年，縣醫保局將繼續錨定以人民為中心的發展思想，不斷提質增效，構建利民惠民便民醫保平臺，持續解決群眾醫保“急難愁盼”問題，提升人民群眾的幸福感、獲得感和滿意度。

1.實施長期護理保險深化攻堅。按照參保人群全覆蓋的要求，引入專業服務機構，梳理經辦業務流程，優化服務，為失能人員提供更優質靈活的服務。

2.實施門診共濟保障機制改革攻堅。貫徹落實國家、省關于門診共濟保障機制建設要求，系統梳理現行門診共濟保障政策，逐項研究和數據測算，制定相應辦法，穩妥審慎做好制度銜接。

3.深化支付方式改革。完善住院DRGs點數法付費基準點數、差異系數、床日標準等相關標準，完善新技術辦法，上線運行智慧醫保系統DRGS點數法付費模塊。研究制定門診按家庭醫生簽約人頭結合APG付費政策。

4.強化醫保定點協議管理工作。根據協議管理實施辦法，按程序做好現場審核、組織評估、公告公示，進行醫保政策培訓和聯網測試等工作，確保新增醫藥機構順利開展醫保服務。

5.落實口腔種植牙醫療服務提質降費工作。規范醫療機構口腔種植牙醫療服務項目及價格，從嚴從實持續加強對口腔種植領域的監管，確保提質降費政策全面落地執行，切實保障人民群眾獲得高質量、有效率、能負擔的口腔種植服務。

6.穩定本地戶籍醫保參保率。做好2024年度城鄉居民醫保年度申報工作，落實精準困難群眾免繳對象參保率100%。

7.提升醫保公共服務能力。優化經辦服務流程，按省統一部署要求，通過省“一體化收件+受理”平臺做好醫保公共服務事項省域內通辦工作。靠前服務，按市統一部署要求，推動嬰兒參保和母親生育津貼發放納入“出生一件事”，實現生育津貼“無感申辦”全覆蓋。做好2021年1月1日起生育，符合生育待遇發放條件的未婚生育或生育四孩及以上參保人員的依申請生育津補貼發放工作。

8.做好2022年度醫保基金使用年度報告工作。落實部分定點醫療機構會議報告，根據定點醫藥機構報告情況，對報告結果進行綜合運用，包括核查、專項匯報、約談等方式，核查數量不少于參加報告定點醫藥機構總量的20%。