象山縣醫療保障局2023年度工作總結和2024年度工作思路
2023年是貫徹落實黨的二十大精神的開局之年，也是實施“十四五”規劃承上啟下的重要之年。在縣委縣政府的堅強領導下、市局的有力指導下，象山縣醫療保障局深入貫徹落實黨的二十大和習近平總書記關于醫療保障工作的重要指示批示精神，緊扣寧波市醫保事業發展“十四五”規劃，精準定位象山醫保發展的方向和使命，補短板、強弱項、促提升，重點圍繞共富醫保、數字醫保、效能醫保、服務醫保、清廉醫保“五條主線”，打造政治機關、服務機關、效能機關、清廉機關，切實提高參保群眾獲得感、幸福感、安全感。
2023年度工作總結
（一）圍繞“共富醫保”，切實加強群眾醫保獲得感
1.醫保參保擴面工作取得實效。全力做好基本醫保參保工作，對標對表上級考核指標，戶籍人口參保率達99%，困難群眾資助參保率100%。落實非戶籍人口參保政策，將新業態從業人員、非義務教育段學生兒童及其他新象山人納入醫保參保對象。全面落實困難群眾救助政策，及時準確更新困難對象新增和退出信息，主動排查新增因病致貧對象1090人，符合醫療費追溯報銷165人，報銷金額122.36萬元，確保應助盡助、應免盡免，防范化解因病致貧、因病返貧，困難群眾醫療費用綜合保障率達到89.56%以上。
2.長期護理保險工作全面實施。加強組織領導和部門協同，走訪失能人員，利用各種工作群、網絡平臺等推送長期護理保險政策和實施方案，積極開展長護險政策宣傳及巡查工作，確保長護險工作順利實施。定期召開長護機構交流會議，建立村（社區）長護保險聯系人制度、定點機構月度例會制度及長護保險月報制度，2023年共評估失能人員2774人次，評估通過1379人，目前正在享受長護險待遇1599人。結合我縣實際，通過現場查看轄區內養老機構實際運行情況、服務人員配備情況、長期護理服務承接能力情況，目前象山縣長期護理保險定點服務機構累計納入37家，執證護理服務人員數達572人。
3.天一甬寧保賠付率不斷提高。優化2023年度“天一甬寧保”保險產品，通過降保費、降起付線，實現與基本醫保一站式結算。根據運行情況對“天一甬寧保”進行兩輪中期優化，進一步提高了賠付率，大大減輕患病群眾的醫療費用負擔，得到了群眾的普遍認同。截至12月底，我縣已有4859人獲得賠付，獲賠金額1587.28萬元（其中兩輪補賠共計427.03萬元），賠付年齡最小為1歲、最大為100歲，賠付金額最高達29.23萬元。
（二）聚焦“數字醫保”，切實提高管理智能化水平
4.異地就醫直接結算擴面成效顯著。擴大異地就醫定點醫療機構“一站式”結算報銷范圍，我縣75家醫療機構和148家零售藥店全部納入異地結算范圍，實現區域全覆蓋。積極開展異地就醫宣傳，組建“醫路有我”醫保宣講小分隊，以“做好跨省就醫結算服務，讓群眾在異鄉更有‘醫靠’”為主題，通過線下發放宣傳資料、線上投放小視頻等形式在全縣范圍內開展跨省異地就醫直接結算政策集中宣傳月活動，今年已開展宣傳活動8場次，累計受眾人群2500余人。全力開通門診慢特病跨省直接結算。我縣三大醫共體集團總院已開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭、器官移植術抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算；根據就醫需求，全力要求18家鄉鎮衛生院和6家醫療機構同步開通門診慢特病跨省直接結算，群眾異地就醫可及性、便捷度和獲得感不斷增強。1-12月，異地參保人員在我縣就醫直接結算17.8萬人，總費用3306萬元，醫保基金支出1683.4萬元。
5.“互聯網+醫保”服務迭代升級。持續優化辦事流程，進一步推進線上服務，打造醫保服務“一張網”。將“天一甬寧保”納入基本醫保線上線下一站式結算應用，實現參保人員享受商業補充保險無感結算。優化醫保關系轉移接續經辦方式，實現國家平臺跨省醫保關系轉接全程網辦；迭代升級省域內醫保關系轉移接續，實現小額個人賬戶轉移資金“免審即轉”。拓展醫保電子憑證應用場景，實現二、三級定點醫療機構全覆蓋，就醫購藥全流程、全場景應用，醫保電子憑證結算率保持在40%以上。住院期間院外檢查治療購藥線上直接結算，無需額外墊付醫療費用。
6.智能審核監管更加全面。持續推進視頻監控項目。將全縣民營醫療機構、定點零售藥店以及村衛室共195家納入遠程視頻監控范圍，現有監控點位270個，不定期對醫藥機構是否存在醫保卡違規兌付現金、中醫理療類項目人員進出、購藥結算情況進行視頻巡查。目前，已整體接入全市定點醫藥機構視頻監控“云監管”系統平臺。加強對醫保基金使用行為的實時動態管理,充分發揮智能監控和審核作用，對全量醫保基金結算單據實現全面智能審核。
（三）注重“效能醫保”，切實守好用好群眾救命錢
7.藥品耗材帶量采購持續推進。全面落實國家和省關于帶量采購相關政策，完善帶量采購工作機制，規范平臺采購行為，常態化、制度化開展集采工作，指導公立醫療機構做好藥品、醫用耗材數據維護、報量及落地執行相關工作。擴大集采受眾覆蓋面，節約醫保基金并減輕群眾用藥負擔約7500萬元，累計跟進落實藥品集采國家級9批次、省級4批次，涵蓋高血壓、糖尿病、腫瘤疾病、精神疾病、抗感染等多個治療領域，平均價格降幅56%；落實醫用耗材帶量采購國家級3個品種、省級6個品種、省際聯盟6個品種，包括冠脈支架、骨科關節、人工晶體、口腔種植體等耗材，其中心臟支架均價從13000元降至700元左右，口腔種植體系統集采平均降價55%。
8.多元醫保支付模式初步建立。深化支付方式改革，協同推進“三醫聯動”建設，堅持點面結合，穩妥推進點數法付費、按人頭付費、按床日付費等多元復合支付方式改革。完成2022年度醫療機構住院費用DRGs點數付費清算及撥付工作，職工基本醫療保險基金結余額為407萬元，；城鄉居民基本醫療保險基金結余額為241萬元。完成我縣定點醫藥機構門診按人頭付費清算及撥付工作。
9.部門協同監管機制逐漸完善。開展定點零售藥店、中醫診所、口腔種植降費提質專項“三整治”行動，共檢查定點零售藥店122家，暫停定點零售藥店醫保協議11家，行政處罰立案1家；檢查中醫診所10家，行政處罰立案2家。聯合縣紀委縣監委、縣衛健局、縣市場監管局實地走訪檢查口腔種植醫療機構18家，現場抽查病歷、收費票據、患者醫療服務協議等情況，價格調控后單顆常規種植牙醫療服務全流程費用平均為5000元（含種植牙和牙冠等耗材）。加強與公安、司法、檢察院、法院、審計等部門對接，實現信息共享和案情互通，形成監管合力。
（四）推進“服務醫保”，切實提升經辦規范化水平
10.基層辦事“三張清單”全面落實。推進醫保政務服務縣、鎮（鄉）街道、村（社區）全覆蓋。簡化辦事流程，精簡辦理材料，結合本地實際對基層經辦事項作了增量，鎮（鄉）街道和村（社區）增加出國(境）帶藥備案事項，醫銀合作網點增加出國(境）帶藥備案和基本醫療保險參保人員歷年賬戶家庭共濟備案兩個事項。組織業務骨干下基層，對鎮（鄉）街道、村（社區）、醫銀合作銀行工作人員進行醫保政策業務培訓，分批分期集中授課，日常開展線上答疑，提高三級經辦人員業務水平，累計開展業務培訓18場次。做好政務服務事項管理，下發各級醫保政務服務事項清單桌牌，日常維護更新辦事指南。每月上報業務經辦量，動態掌握各項醫保服務事項基層經辦情況，以達到“放管服”改革要求，力爭鎮鄉（街道）層級信息查詢、報銷備案和待遇認定類服務事項辦理覆蓋率達100%，持續推進醫保服務下沉村（社區）層級開展幫代辦服務覆蓋率不低于80%。
11.全省通辦一窗受理業務有序開展。通過省“一體化收件+受理”平臺有序開展醫保公共服務事項省域內通辦工作，目前共有全省通辦一窗受理業務7項，一窗通辦業務9項，涉及醫保參保、轉移接續、異地長期居住人員備案、醫療費用報銷等高頻事項。進一步提升醫保公共服務能力，優化經辦服務流程，深入挖掘“一地創新，全省共享”醫保涉企事項的優化創新工單，與上下各級部門積極溝通對接，被采納優化創新工單1條。
12.生育保險經辦服務更加完善。持續推動“甬有善育”，將靈活就業人員、失業代繳人員納入生育保險覆蓋范圍；加強生育醫療費保障，推進省域內生育醫療費用直接結算全覆蓋，實現生育醫療費用省內直接結算率超50%。推動嬰兒參保和母親生育津貼發放納入“出生一件事”，實現生育津貼“無感申辦”。落實2021年1月1日起生育，符合生育待遇發放條件的未婚生育或生育四孩及以上參保人員的依申請生育津補貼發放工作。
（五）緊扣“清廉醫保”，切實立好廉潔自律風向標
13.加強政治建設，構建清明健康的政治生態。把黨的政治建設擺在首位，貫徹醫保工作全領域、全過程。擬制了《象山縣醫療保障局議事規則》《2023年象山縣醫療保障局黨組理論學習中心組學習計劃》，深學細悟篤行習近平新時代中國特色社會主義思想，深入學習習近平總書記關于醫療保障工作的重要指示批示精神。全面落實局黨組主體責任、黨組書記負第一責任、班子成員“一崗雙責”的責任體系。嚴肅黨內政治生活，嚴格執行民主集中制，“三會一課”、民主生活會和組織生活會、主題黨日等制度。
14.深化黨建引領，構建忠誠干凈擔當的醫保鐵軍。加強黨建統領，配齊配強支委成員，嚴格發揮黨支部把方向、管大局、保落實的堡壘作用。持續擦亮“醫療保障·醫路相伴”黨建品牌，把“清廉醫保”建設列入黨組重要議事日程，定期研究分析黨風廉政建設和反腐敗工作。制定年度全面從嚴治黨工作及黨風廉政建設和反腐敗工作計劃，簽署黨風廉政責任書，層層壓實廉政責任鏈條。常態化開展黨風廉政教育，落實重要節日節前廉政提醒、廉政風險動態管理等機制，將廉政建設延伸到黨員干部“八小時之外”，構筑起多角度、全方位的防范機制。
二、2024年度工作思路
2024年是全面貫徹落實黨的二十大精神的關鍵之年,是深入實施“十四五“規劃的攻堅之年。在新征程上，縣醫保局將更加聚焦人民群眾普遍關心關注的民生問題，堅持系統集成、協同高效，不斷深化醫保支付方式改革，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務，讓人民群眾獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續。
（一）圍繞主題教育，更高標準做實“清廉醫保”建設文章
一是推動黨的二十大精神落地生根。圍繞主題教育，依托理論學習中心組、“第一學習議題”等平臺，通過領導干部帶頭學、全體干部深入學等形式，推動黨的二十大精神入腦入心。始終堅持人民至上的為民初心，踐行黨的宗旨，促進黨的建設與醫療保障工作一體推動、深度融合。聚焦群眾“急難愁盼”，找準突破口，深入開展“三服務”活動，采取更多惠民生、暖民心舉措，解決好人民群眾急難愁盼問題。二是持之以恒推進清廉醫保建設。緊跟“清廉象山”建設步伐，立足醫保責任田，織密醫保基金監管網，加強崗位廉政風險教育，強化黨員的示范引領，健全防控機制，堅持靶向發力，以扛起建設新時代清廉高地的使命擔當和久久為功的執著，努力鍛造一支“對黨忠、標準高、工作實、自身清”的醫保干部隊伍，全力夯實拒腐根基，扎牢防變藩籬，全面推進清廉醫保建設。
（二）圍繞共同富裕，更高效率做深醫保體系建設文章
一是做實基本醫療保險制度建設。落實非戶籍人口參保政策，將新業態從業人員、非義務教育段學生兒童及其他新象山人均納入醫保參保對象。通過醫保經辦信息網絡、醫保服務職能延伸，推進戶籍人口參保數據精細化、常態化管理，確保基本醫療保險戶籍人口參保率達99.5%以上，困難群眾資助參保率100%。二是開展高額醫療費用幫扶化解。聯合縣民政局、縣扶貧辦、縣慈善總會等部門，召開聯席會議，落實高額醫療費用對象信息數據共享，發揮各部門救助職責對上年度困難人員實施幫扶救助。三是規范長期護理保險實施運行。建立聯絡、例會、月報制度，提升評估、護理、保障水平，取消居家護理機構片區化，吸引高水準護理機構，提供專業化、標準化長護服務。梳理經辦業務流程，優化服務加大政策宣傳力度；加大專項檢查力度和加大違約查處力度，為失能人員提供更優質靈活的服務。四是推進“天一甬寧保”參保擴面提質。持續加大宣傳引導，著力培育參保群眾“花小錢買安心”的個體保險意識和“小投入大善舉”的集體互助精神，鞏固提升“甬寧保”參保率。
（三）圍繞惠民利民，更高效能做活醫保改革文章
一是實施門診共濟保障機制改革。貫徹落實國家、省關于門診共濟保障機制建設要求，系統梳理現行門診共濟保障政策，逐項研究和數據測算，制定相應辦法，穩妥審慎做好制度銜接。二是深化支付方式改革。完善住院DRGs點數法付費基準點數、差異系數、床日標準等相關標準，完善新技術辦法，上線運行智慧醫保系統DRGs點數法付費模塊。研究制定門診按家庭醫生簽約人頭結合APG付費政策，使用高效的支付方式約束醫療服務行為和調節醫療配置。三是探索推進安寧療護。擇優選擇基礎好、條件優、潛力大的鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心開展安寧療護工作，對審核通過的醫療機構簽訂安寧療護按床日管理補充醫保服務協議。
（四）圍繞高效服務，更高質量做好醫保經辦文章
一是落實保障清單擴面增量。梳理政務服務標準，推進經辦服務下沉，實現縣、鄉、村全域覆蓋，打通醫保為民“最后一公里”。由醫保服務中心工作人員與鄉鎮代辦點通過在線聯系，隨時隨地指導工作，實現縣級醫保部門和基層醫保便民服務站的聯動。參保人員到全縣任何一家醫保便民服務站，均可辦理縣內參保地的醫保業務，全面實現“一次辦好”，讓“信息多跑路，群眾少跑腿”。二是提升醫保智能經辦水平。深化“互聯網+醫保”應用拓展，確保“網上辦”“掌上辦”可辦率100%、辦結率穩定在80%以上。深入挖掘“一地創新，全省共享”醫保涉企事項的優化創新工單，有序開展全省通辦一窗受理業務，全面實現省域內醫保部分事項線下通辦。三是優化管理服務體系。強化醫保定點協議管理工作，根據協議管理實施辦法，按程序做好現場審核、組織評估、公告公示，落實醫保政策培訓和聯網測試等工作，確保新增醫藥機構順利開展醫保服務。
（五）圍繞安全底線，更高要求做優基金監管文章
一是健全醫保基金監管聯動機制。進一步加強基金監管部門聯動，聯合法院、檢察院、公安部門、審計、人社等部門開展醫保基金監管協作實施，推進外傷等第三方侵權、服刑人員信息共享機制建立。二是加強醫保基金日常監管。完善疑點數據規則及應用，落實風險研判預警和風險點監管，利用大數據監測，開展可疑數據分析排查、視頻遠程抽查和現場實地檢查，確保線上、線下監管全覆蓋。三是拓寬醫保基金監管范圍。規范醫療機構口腔種植牙醫療服務項目及價格，從嚴從實持續加強對口腔種植領域的監管，確保口腔種植牙提質降費政策全面落地執行。推進胃腸道息肉內鏡治療規范，調研胃腸道息肉內鏡治療流程，在保障醫療質量安全前提下減輕患者二次清腸等就醫負擔，進一步規范胃腸道息肉內鏡治療流程。
