象山縣醫療保障局2022年度工作總結和2023年度工作思路

2022年是黨的二十大召開之年，是實施“十四五”規劃、全面建設社會主義現代化國家的重要一年。在縣委縣政府的堅強領導下、上級醫保部門的有力指導下，象山縣醫療保障局認真貫徹落實黨的二十大精神，始終堅持以人民為中心的發展思想，對照高質量發展建設共同富裕樣板縣的目標定位，提高政治站位，強化責任擔當，開啟醫療保障事業新篇章。

一、2022年度工作總結

（一）聚焦機制創新，打好“改革發展”攻堅戰

1.做實基本醫保市級統籌。圍繞“制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體”要求，執行全市統一的醫保待遇制度，調整公務員補助金、機關事業單位繳費基數、職工醫保退休補繳政策與全市接軌。做好基金統收統支，按月上繳基本醫保保費累計15.48億元。規范縣級公立醫療機構醫療服務價格，下調16類手術費、治療費及護理費上浮比例，與市級保持一致。落實中醫藥傳承創新發展新政策，降低中藥飲片加成，全年中藥飲片支出降低近2900萬元。

2.持續完善門診付費方式。繼續實行醫共體按人頭付費、其他醫療機構按總額付費，引導醫生主動為參保人員提供全過程健康管理服務。增加年度預算總額，完成服務人群分配，提高人頭門診定額，在上年基礎上增加10%，最高調整到4530元/人、年。深入實施DRGs點數法付費，完成2021年度年終清算，明確清算分配方案，17家醫院累計分享1437萬元。落實優化DRG差異系數，同步調高精神類及長期住院床日標準，降低基本醫療保險基金人均支出，過度醫療現象得到了有效遏制。

3.開展長期護理保險試點。完成參保人數50.55萬人，組建111人的評估專家和評估員庫。開展失能評估，完成全縣60歲以上老人自理能力初篩，確定納入專業評估10858人。做好長護定點服務機構準入工作，目前已有定點服務機構27家，登記護理人員數量為828人，滿足機構護理和居家護理需求。開展爵溪街道先行先試，于12月份正式享受長護保險待遇，為明年全面鋪開長護保險積累經驗。

4.推動商業補充醫療保險。舉全縣之力，全面推進“天一甬寧?！眳⒈９ぷ鳌３闪ⅰ疤煲火畬幈！蓖七M工作專班，確定縣級有關部門及各鎮鄉（街道）與保險機構結對分配方案。領導班子成員分組包干，落實督察督導，下沉鄉鎮調研指導30余次。組織開展“天一甬寧?！边M學校、進企業宣講50余次，鼓勵每位學生帶動一家人參保、各大小企業為員工集體參保。壓實鄉鎮責任，下發指標，建立“日通報機制”，按日晾曬18個鎮鄉（街道）完成情況。截至12月20日，我縣天一甬寧保參保率達38.05%，參保人數19.69萬人，已超去年參保率。

（二）聚焦提質增效，打好“數字賦能”轉型戰

5.推進“互聯網＋醫?！?。落實“互聯網＋醫保”試點工作，開通定點醫藥機構線上診療和配藥服務，方便百姓足不出戶實現線上就醫、線上購藥、線上結算。推進“醫保家付”服務，將PICC置管護理、導尿管護理、鼻胃管護理納入醫保支付范圍，打通醫保居家支付的“最后一公里”，實現“互聯網+醫療護理”全閉環。目前已累計487人次享受“醫保家付”服務。

6.推進醫保數字化改革。上線國家醫保信息平臺?！懊咳找粓蟆弊ミM度，完成302名住院醫保參保人員的轉保清零及待遇核對工作；倒排時間節點，開展業務測試“攻堅沖刺”，保證系統經辦流程準確，完成各類零報測試566條、轉移數據1226條。指導編碼貫標、接口改造。打通數據障礙，深入189家定點醫藥機構和藥店，開展多輪現場測試、驗收工作，確保兩定機構結算交易正常，全面部署應用國家15套醫保編碼系統，實施數字管理、編碼入庫，啟用國家疾病代碼與手術操作2.0版，貫標完成率100%，確保新系統順利上線。全面推廣醫保電子憑證應用，實現無卡結算，極大方便患者，截至11月份，我縣激活醫保電子憑證45.7萬人，使用憑證結算醫療費用484.3萬筆，結算率為42%。

7.持續推進全國范圍內“一網通辦”。深化醫保領域“最多跑一次”改革，線上開通職工醫保和城鄉居民醫保申報、參保憑證打印、家庭共濟、網上備案等業務，引導群眾通過浙里辦APP、浙江政務服務網辦理，真正做到讓數據多跑路，群眾少跑腿，網辦率達到80%以上。拓展跨省轉移接續辦理范圍，除北京市、港澳臺地區外，全國其他省市均已與我縣實現“線上互通”。9月1日起，省內跨統籌區醫保關系轉移實行免申請，推動醫保關系轉移全流程線上高效便捷辦理。

8.擴大異地就醫直接結算覆蓋面。深化基本醫療保險異地就醫結算領域供給側改革，持續提升人民群眾異地就醫結算獲得感。提高異地就醫報銷待遇，省內異地直接結算、省外就醫靈活備案。擴大縣內異地就醫定點醫療機構直接結算范圍，已有46家醫療機構開通異地直接結算，占全縣醫保定點醫療機構的63%，超額完成市對縣考核指標。參保群眾異地就醫結算更加便捷，異地參保人員在我縣就醫直接結算9.77萬人次。

（三）聚焦民生改善，打好“共同富?！绷Ⅲw戰

9.落實種植牙醫保限價支付政策。全縣26家口腔類定點醫療機構完成醫保種植牙項目協議書簽訂。落實“五項承諾”及實施承諾書，規范種植牙服務項目及醫用耗材內涵，明確醫保收費范圍。開展醫保種植牙限價支付政策執行情況專項檢查工作，動態監督項目開展情況及收費明細?！胺N植牙”均價從8000元/顆降至最低3000元/顆，平均降幅63%，為參保群眾節約種植牙費用550余萬元。

10.建立健全防范因病致貧返貧長效機制。資助困難群眾參加基本醫保，實現“應保盡?！薄皯獗M免”，截至11月，已完成困難人員資助參保15982人，醫療救助基金支出2136萬元，城鄉居民大病基金支出7449萬元，待遇享受25001人次。主動追溯困難群眾醫療救助費用，確保因病致貧返貧人員追溯報銷的及時性，精簡醫療救助追溯業務申報材料，調整操作流程，自8月份實施以來，已追溯報銷38人，基金支付28萬元。排摸上年度醫療費用個人承擔大于5萬元的困難人員，推送名單至民政、慈善、扶貧辦等救助機構，共同化解高額醫療費用，有效避免因病致貧、返貧問題的發生。

11.助力疫情防控服務保障工作。落實疫情相關費用保障，繼續做好“兩個確保”等政策措施，打好新冠肺炎疫情防控戰。貫徹穩鏈助企紓困政策，緩繳企業職工及中小微企業醫療保險費，截至11月份，共有 4000余家企業申請緩繳職工醫療保險費，緩解企業現金流 2700萬元左右，對參保職工個人賬戶及醫保待遇將實行雙保障。

（四）聚焦監管督查，打好“基金安全”持久戰

12.推進藥品耗材帶量采購。全面落實國家和省關于帶量采購相關政策，按照藥品和醫用耗材集中帶量采購常態化制度化開展的要求，規范平臺采購行為，完善帶量采購工作機制。累計跟進落實國家組織藥品集采7批次、省級3批次，共涉及藥品225種，涵蓋高血壓、糖尿病、腫瘤疾病、精神疾病、抗感染等多個治療領域，平均價格降幅56%；擴大集采受眾覆蓋面，執行國家帶量采購醫用耗材3個品種、省級帶量采購醫用耗材5個品種，涉及冠脈支架、人工關節、脊柱等高值醫用耗材，其中心臟支架均價從13000元降至700元左右。指導公立醫療機構做好藥品、醫用耗材數據維護、報量及落地執行相關工作，累計節約醫?；鸩p輕群眾用藥負擔約5226萬元。

13.保持打擊欺詐騙保高壓態勢。圍繞“織密基金監管網，共筑醫保防護線”主題，開展醫?；鸺行麄髟禄顒?。在縣人民廣場、風情商業街、南部商務區等地滾動播放宣傳標語，張貼、發放宣傳海報、宣傳冊等5萬余份；在《今日象山》開設“醫保之窗”每周刊登醫保政策知識點；制作醫保知識短視頻，邀請本地網紅，搭配象山方言，宣傳接地氣，政策入人心。持續實施定點醫藥機構視頻監控項目，現有監控點位248個。組織全縣定點醫藥機構簽訂醫保信用承諾書，開展規范使用醫保基金自查自糾。與縣法院、縣檢察院、縣公安局制訂《關于建立醫療保障基金監管協作機制的實施意見》，進一步健全我縣醫療保障基金監管機制，強化訴源治理，維護醫?；鸢踩＝刂聊壳埃塾嬜坊蒯t保違規基金390余萬元，行政處罰立案4起，作出行政處罰決定3起，暫停醫療機構服務2家，13家醫療機構被責令限期整改，暫停2名參保人員醫保聯網結算。

二、2023年度工作思路

2023年是貫徹落實黨的二十大精神的開局之年,是“十四五”規劃承上啟下的關鍵之年。我局將繼續堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發展思想，緊緊圍繞共同富裕戰略目標，持續深化醫保制度改革，統籌推進疫情防控和醫保民生服務保障，讓全民共享醫保政策紅利，在助推共同富裕建設中貢獻醫保力量。

一是發揮黨建引領作用，助推醫保事業高質量發展。堅持聚焦重點抓黨建，深化理論武裝，原原本本研讀黨的二十大報告，認真領悟黨的二十大提出的新思想新論斷、作出的新部署新要求，以更大的決心、更明確的目標、更有力的舉措，高質量落實抓黨建促醫保工作，推動中央和省市縣委決策部署落地見效。促進黨的建設與醫療保障工作一體推動、深度融合,定期研究分析、組織謀劃全面從嚴治黨各項工作，及時傳達學習上級重要會議、文件精神和指示要求，做到與業務工作同部署、同落實、同檢查、同考核。

二是推動“互聯網＋醫?！卑l展，助力醫保數字化轉型。持續推進醫保服務事項數字化、標準化、規范化，助力經辦服務省級統籌，高頻服務事項實現“一網通辦”“跨省通辦”。推進長三角醫保公共服務便利共享，增加異地就醫直接結算醫療機構數量，擴大異地定點醫療機構“一站式”結算報銷范圍。將商業保險“天一甬寧?！眻箐N納入“3+N”一站式結算報銷，在基本醫療保險、大病醫療保險、醫療救助“一站式”結算報銷的基礎上實現商業保險“天一甬寧?！蓖浇Y算報銷。

三是推進支付方式改革，提高基金使用績效。繼續推進住院按DRGs點數法付費、門診按人頭包干付費等多種方式相結合的醫保支付方式，根據省、市支付方式改革要求，研究符合我縣實際的醫保支付方式，推進門診按家庭醫生簽約人頭結合APG付費改革，使用高效的支付方式約束醫療服務行為和調節醫療配置，更好地保障參保人員權益。

四是強化醫保經辦服務，提升公共服務水平。推行使用智能零報應用系統（OCR），打通財政電子票據平臺、衛健醫療費用自費明細平臺，通過跨部門、跨區域實現業務集成和數據共享，借助智能化手段實現醫療單據的快速處理，智能轉換映射，自動精確完成報銷計算，做到零星報銷標準化、無紙化受理審核，全流程留痕，實現醫保經辦“智治”。進一步落實三級經辦服務“三張清單”，打造村社經辦服務示范窗口，提升村社經辦服務水平。

五是完善長效監管機制，加強依法行政能力。統一執法標準，強化監管隊伍建設。加強醫?；鹑粘１O管，加大欺詐騙保案例打擊力度。進一步加強基金監管部門聯動，與公安、司法、財政、衛健、市場監管等部門開展打擊欺詐騙保專項整治。推進醫?；鹁苤强卦诰€及監管相關模塊應用，構建醫保行業信用監管體系，推進醫共體醫保行業自律建設。強化醫保醫師管理，規范醫療服務行為，構建醫保協議醫師管理網絡，實現縣域醫療機構醫保醫師協議簽署全覆蓋。加強醫保醫師協議監督管理，線上常態化審核，線下不定期檢查，監督評價醫保醫師履行服務協議情況，與定點醫療機構醫保辦形成合力，打通定點醫療機構醫保監管“最后一公里”。實行醫保醫師積分制管理，明確違規行為具體處罰扣分、暫停和解除協議規定，實現違規行為源頭遏制。

六是優化集中帶量采購，減輕群眾醫療負擔。常態化落實國家、省級藥品和醫用耗材集中采購政策，落實部門責任，指導公立醫療機構及時準確完成產品報量、簽約、續簽，確保集采回款率，建立平臺采購情況月通報機制，提高中選產品的臨床使用量，切實減輕群眾醫療負擔。確保100%線上采購率，杜絕違規線下采購，做好臨床必需、線上無法采購的藥品耗材備案上報。

七是完善全民醫保體系，助推實現共同富裕。堅持和完善覆蓋全民的基本醫療保險制度，穩定本地戶籍醫保參保率，做好城鄉居民醫保年度參保工作，實現困難群眾100%資助參保，不斷擴大醫療保障制度覆蓋面。融合普惠型商業健康保險和基本醫療保險體系，精準扶貧化解困難群眾高額醫療費用。推行長期護理保險，保障失能人員需求。加強服務供給能力建設，重點培育機構護理能力，鼓勵有條件的基層醫療機構承接機構護理，深化“醫養結合”，強化醫對養的支撐，提高養老機構服務能力，引導失能人員入住機構。加強日?；搜膊?，通過系統稽查、上門巡查、電話回訪等手段，對失能人員狀態、護理常態化監督，真正讓制度紅利贏得群眾滿意。

八是加強政策宣傳解讀，營造全民參保氛圍。主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，結合打擊欺詐騙保主題宣傳月等活動，融入經驗做法與典型案例，提高醫保各項政策的知曉度，營造全縣醫保政策宣傳的強大氛圍。讓每個群眾都成為醫保領域共同富裕的直接參與者、積極貢獻者和共同受益者。