象山縣醫療保障局2021年上半年工作總結及下半年工作思路

2021年是中國共產黨成立100周年，是“十四五”規劃開局之年，又是全面建設社會主義現代化國家新征程起步之年。今年來，在縣委縣政府的堅強領導下，在上級醫保部門的有力指導下，全局干部職工以“功成不必在我”的精神和“功成必定有我”的擔當，開啟醫療保障事業新篇章，以優異成績向建黨百年獻禮。

一、上半年工作總結

（一）致力醫?；菝?，進一步踐行始終把群眾滿意放在首要位置

1.以數字化改革為牽引，推進醫保業務高質量辦理。線上開通職工醫保和城鄉居民醫保申報、參保憑證打印、家庭共濟、網上備案等業務，引導群眾通過浙里辦APP、浙江政務服務網辦理，真正做到讓數據多跑路，群眾少跑腿。推進“長三角地區一網通辦”，目前已實現浙江、上海、江蘇徐州、常州、連云港、無錫、鹽城、宿遷、泰州等7市、安徽省本級區域的雙向醫保關系轉移接續。全面推廣應用醫保電子憑證，全縣二級及以上定點醫療機構醫保電子憑證接入改造率達100%，激活醫保電子憑證15.9萬人，使用97512人次。貫徹執行定點醫藥機構等15項國家醫保信息業務編碼標準工作，全縣192家醫藥機構完成系統接口改造，機構和人員賦碼持續跟進，6月底迎接國家檢查驗收。

2.整合醫保窗口資源，提升服務群眾效能。優化經辦服務流程，實現生育保險待遇核準、外傷醫療費報銷、醫療救助及醫療費零星結報等醫保費用支出類項目一窗受理，轉外就醫、特殊病種申請并入“報銷一件事”，咨詢臺直接辦理就醫備案業務。今年來，醫療費用零星結報6488人次，報銷費用2437余萬元，就醫備案2298人次，為群眾打開便利之門。

3.聚焦解決突出問題，凸顯服務全局擔當。助力疫情防控，支付2020年新冠檢測掛賬費用990.25萬元，今年3月、4月疫苗接種費用139.27萬元，有效緩解了醫療機構資金壓力。深入開展精準扶貧專項行動，第一、第二季度低保、低邊戶參保率達100%，排摸出36名上年度醫療費用個人承擔超5萬元的困難人員，及時推送給慈善、扶貧辦等救助機構，盡力避免困難群眾“因病返貧”。解決歷史遺留問題，全面穩妥完成軍齡視同醫保繳費年限政策落實工作，共計清退934人665.4萬元，確保轄區內安全穩定。

（二）著力深化改革，進一步發揮醫保助推“三醫聯動”作用

4.深化醫保支付方式改革。制定《象山縣基本醫療保險支付辦法》，實行住院按DRGs點數法付費、門診按人頭總額預算付費。明確三家醫共體集團按人頭包干付費，年度服務人頭51萬人，門診年度預算基金總額6億元，為醫?；鸷侠砜刭M和提升醫保服務質量打下基礎。

5.全面推進DRGs點數法付費。對我縣18家醫院實施住院醫療服務按DRGs點數法付費，明確統籌基金年度總額預算為5億元。建立互通機制，組織業務培訓，開展走訪調研，收集醫院問題并加以指導，按要求完成特病單議及十五日返住審核，完成月度清算，著力提升醫保精細化管理水平。

6.落實藥品耗材集中帶量采購。明確98個藥品月度采購量，制定上報機制，加強用藥監測，定期考核分析，組織五家定點醫院按時完成2185萬粒（片）約定采購量，并要求在30天內及時完成支付，提高我縣回款率。多次溝通市局及定點醫院，根據臨床實際使用情況，完成國家、省藥品集中采購續簽和耗材集中采購填報工作，切實提高基金使用績效。

（三）全力強化監管，進一步守護人民群眾“救命錢”

7.保持基金嚴管高壓態勢。對7家醫療機構開展住院夜查，作出12人住院費用拒付處理。實施異地交叉檢查，綜合扣付象山翁敬堂骨傷醫院違規金額4.11萬元。對73家醫療機構進行網上審核，扣減金額136.35萬元。開展“雙隨機”檢查4次，組織全縣193家定點醫藥機構自查自糾，涉及違規人次68673人次，違規金額337.93萬元，醫?？鄹?36.67萬元，擬退回費用1.26萬元。落實國家審計問題整改，追回23名死亡人員支付醫保待遇1.08萬元。根據市中心線索，排摸112家定點藥店醫保支付情況，存在超醫保支付價費用總計13.17萬元，均作綜合扣付處理。追繳9名參保人員交通事故報銷醫藥費，累計金額2.4萬元。

8.加強定點醫療機構考核。局領導帶隊，分組對68家醫療機構進行現場檢查考核，評定AAA級2家，AA級30家，A級27家，B級4家，C級5家。根據檢查反饋情況，對3家醫療機構違規情況各作出暫停2個月醫保費用結算處理。

9.開展醫保宣傳月活動。組織定點醫藥機構學習《醫療保障基金使用監督管理條例》，開展警示教育，召開條例宣講工作座談會；印發《條例》、問答手冊、宣傳海報55000份，展出易拉寶120個；在《今日象山》刊登《條例》及問答，象山醫保微信公眾號宣傳違規使用醫?；鸬湫桶咐唤Y合醫保電子憑證推廣，進醫院、村、社宣傳。

二、下半年計劃

（一）做好醫保經辦政務服務事項清單迭代升級。倒排時間節點，全面完成政務2.0平臺事項網上辦、掌上辦。

（二）做好“帶量采購”后半篇文章。一是完成藥品耗材集中采購約定使用量，納入醫保定點醫療機構協議管理和醫保費用考核。二是嚴格落實藥品和耗材在浙江省藥械采購平臺上采購要求，不得擅自線下采購。三是對臨床必需、無法線上采購的藥品耗材，按照寧波市藥品耗材備案采購工作流程，做好備案工作。

（三）開展醫保協議管理準入工作。完善基本醫療保險協議管理，簡化優化程序，將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理范圍，確保醫療保險事業的可持續發展。

（四）進一步擴大異地就醫直接結算覆蓋面。完成全縣定點醫院開通異地就醫直接結算工作，動員全部鄉鎮衛生院納入全國異地就醫直接結算系統，新增定點醫療機構要求開通跨省異地直接結算服務，擴大我縣異地就醫直接刷卡范圍。

（五）落實公立醫院醫療服務價格調整工作。對接市局、衛健等部門，研討政策落實醫療機構范圍，縣級公立醫院實施首輪醫療服務價格調整，指導醫院做好醫保目錄匹配，糾正錯誤收費結算，規范政策運行。

（六）開展困難群眾因病致貧返貧問題專項治理。實現困難群眾基本醫療保險、大病保險、醫療救助“三重保障”全覆蓋，應保盡保。落實提高困難群眾慢病門診保障水平，防范和化解因病致貧返貧。

（七）開展打擊醫保欺詐騙保專項整治。根據國家、省和市關于開展打擊欺詐騙保專項整治要求，加強醫?；鸨O管，維護基金安全。