象山縣醫(yī)療保障局近年總結(jié)、2021年度工作總結(jié)和2022年度工作計(jì)劃

2021年是中國共產(chǎn)黨成立100周年，是“十四五”規(guī)劃開局之年，象山縣醫(yī)療保障局始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)決貫徹中央、省市委和上級醫(yī)保部門決策部署，對照高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕樣板縣的目標(biāo)定位，開啟醫(yī)療保障事業(yè)新篇章，以優(yōu)異成績向建黨百年獻(xiàn)禮。

截至11月底，我縣共有基本醫(yī)保參保人52.59萬人，（職工醫(yī)保22.09萬人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保30.5萬人），戶籍人口參保率99.5%，參保人數(shù)較2020年底凈增0.65萬；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)190家（醫(yī)療機(jī)構(gòu)71家、零售藥店119家）。

一、2021年度工作總結(jié)

（一）強(qiáng)化數(shù)字賦能，跑出“智慧醫(yī)保”加速度

1.數(shù)字化轉(zhuǎn)型升級，推動醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效。開通線上醫(yī)保經(jīng)辦相關(guān)業(yè)務(wù)，省內(nèi)異地就醫(yī)免備案，省外異地就醫(yī)網(wǎng)上備案，推行電子票據(jù)“不見面辦報(bào)銷”等。推進(jìn)掌上支付，全縣45.2萬參保人從“卡時(shí)代”邁入“碼時(shí)代”，使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用245.3萬筆。32家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入跨省異地就醫(yī)系統(tǒng)，開通率達(dá)45%。全面部署應(yīng)用國家15套醫(yī)保編碼系統(tǒng)，實(shí)施數(shù)字管理、編碼入庫，啟用國家疾病代碼與手術(shù)操作2.0版。

2.數(shù)字賦能基金監(jiān)管，提高精細(xì)化管理水平。綜合運(yùn)用遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控、人臉識別比對、“陽光醫(yī)保”智能監(jiān)管和自建大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，基金監(jiān)管關(guān)口前移，降低事后結(jié)算的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。建成醫(yī)保智能分析系統(tǒng)，提供數(shù)據(jù)支撐，筑牢醫(yī)保基金安全防線。今年來，約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24家，暫停7家違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，行政處罰1家定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)保醫(yī)師扣分5人次，累計(jì)追回醫(yī)保基金533.7萬元。

（二）著力深化改革，干出“三醫(yī)聯(lián)動”新高度

3.扎實(shí)做好市級統(tǒng)籌，調(diào)整完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。統(tǒng)一職工醫(yī)保和居民醫(yī)保年度，放開非戶籍靈活就業(yè)人員和0-6周歲嬰幼兒參保等。調(diào)整醫(yī)療救助體系，搭建“基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助”的三重保障制度，層層化解高額醫(yī)療費(fèi)用。

4.深化支付方式改革，協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”建設(shè)。強(qiáng)化醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，制定《象山縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付辦法》，實(shí)行住院按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)、門診按人頭總額預(yù)算付費(fèi)的復(fù)合醫(yī)保支付方式。明確三家醫(yī)共體集團(tuán)按人頭包干付費(fèi)，年度服務(wù)人頭51萬人，門診年度預(yù)算基金總額6億元。

5.落實(shí)藥品耗材集采，確保降價(jià)紅利惠及群眾。組織3家醫(yī)共體集團(tuán)和2家定點(diǎn)醫(yī)院開展藥品、耗材集中帶量采購，涉及158 種藥品、9類耗材。積極對接采購醫(yī)院，督促完成約定使用量及支付采購款，加強(qiáng)中選藥品、耗材質(zhì)量監(jiān)管，保障中選藥品供應(yīng)順暢，惠及群眾。

（三）厚植紅色根脈，拼出“共同富裕”真深度

6.聚焦解決突出問題，踐行醫(yī)保為民使命擔(dān)當(dāng)。深入開展黨史學(xué)習(xí)教育，全體干部分片區(qū)入鎮(zhèn)村、進(jìn)醫(yī)院、破難題，推進(jìn)一批重難點(diǎn)工作末端落實(shí)。助力疫情防控，及時(shí)支付2020年新冠檢測掛賬費(fèi)用988萬元和2021年疫苗接種費(fèi)用1209.3萬元，上解2021年前三季度疫苗費(fèi)用6544.5萬元，有效緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力。

7.扛起共同富裕重?fù)?dān)，鞏固精準(zhǔn)扶貧勝利成果。動態(tài)追蹤困難群體參保情況，實(shí)現(xiàn)免繳人群及低保邊緣戶資助參保率100%。數(shù)據(jù)共享破解“信息孤島”，精準(zhǔn)排摸出35名上年度醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)大于5萬元的困難人員，推送民政、慈善、扶貧辦等救助機(jī)構(gòu)共同化解116.1萬元，有效避免因病致貧、返貧問題發(fā)生。

二、2022年度工作計(jì)劃

（一）全面做實(shí)市級統(tǒng)籌政策。圍繞“制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體”要求，實(shí)施全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。強(qiáng)化市縣聯(lián)動，建立會商制度，確保基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作穩(wěn)妥、有序、全面落地，并逐步跟進(jìn)省級統(tǒng)籌。

（二）開展醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理工作。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，嚴(yán)格把關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，簡化定點(diǎn)申報(bào)流程，定期組織開展兩定機(jī)構(gòu)申請。加強(qiáng)監(jiān)督管理，開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議評價(jià)退出機(jī)制。

（三）進(jìn)一步做好集中帶量采購。完成藥品耗材集中采購約定使用量，建立“按月監(jiān)測、年度考核”工作制度，監(jiān)測各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材采購和規(guī)定期限內(nèi)結(jié)算情況，納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和醫(yī)保費(fèi)用考核。嚴(yán)格落實(shí)藥品和耗材在浙江省藥械采購平臺上采購要求，不得擅自線下采購，對臨床必需、無法線上采購的藥品耗材，按工作流程做好備案。

（四）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)省、市支付方式改革要求，研究完善符合我縣實(shí)情的醫(yī)保支付方式，有效約束醫(yī)療服務(wù)行為，調(diào)節(jié)醫(yī)療配置，更好地保障參保人員權(quán)益。

（五）建立健全基金監(jiān)管相關(guān)制度。構(gòu)建醫(yī)保行業(yè)信用監(jiān)管體系，建立健全醫(yī)療保障信用機(jī)制，通過分級分類評價(jià)制度，實(shí)行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒，進(jìn)一步推進(jìn)行業(yè)自律。建立健全防范和打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法犯罪行為聯(lián)動工作制度，查處重點(diǎn)案件，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

（六）引入專業(yè)力量維護(hù)基金安全。借助第三方公司在大數(shù)據(jù)、醫(yī)療、物價(jià)等方面的專業(yè)能力，提高依法行政能力，統(tǒng)一執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

（七）對標(biāo)對表醫(yī)保領(lǐng)域共同富裕。高質(zhì)量做好鄉(xiāng)村振興工作，完成困難群體資助參保全覆蓋和醫(yī)療救助高額費(fèi)用化解。融合普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，精準(zhǔn)扶貧化解困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用。

（八）推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化建設(shè)。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，助力經(jīng)辦服務(wù)的省級統(tǒng)籌，高頻服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“一網(wǎng)通辦”“跨省通辦”。

（九）加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳解讀。積極宣傳醫(yī)保制度改革中的經(jīng)驗(yàn)做法與典型案例，讓每個(gè)群眾都成為醫(yī)保領(lǐng)域共同富裕的直接參與者、積極貢獻(xiàn)者和共同受益者，走向醫(yī)保共治共享的共同富裕之路。