象山縣醫(yī)療保障局關(guān)于縣政協(xié)十屆四次會(huì)議第88號(hào)提案的答復(fù)

縣政協(xié)丹東街道聯(lián)委會(huì)：

您委在縣政協(xié)十屆四次會(huì)議提出的《關(guān)于加強(qiáng)我縣醫(yī)保基金監(jiān)管的意見建議》已收悉。您委的提案很有針對(duì)性，醫(yī)保基金不合理支出、醫(yī)保違規(guī)問題仍較突出，我局對(duì)此高度重視，經(jīng)與縣衛(wèi)健局溝通協(xié)商，現(xiàn)就您委建議的有關(guān)情況答復(fù)如下：

一、加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管制度建設(shè)

《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》、《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》等法規(guī)政策相繼出臺(tái)，醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管逐步納入法制化。

今年，我局聯(lián)合衛(wèi)健、財(cái)政等5部門印發(fā)《象山縣推進(jìn)縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》，堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”原則，在夯實(shí)總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上，積極穩(wěn)妥分類推進(jìn)門診按人頭付費(fèi)、住院按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)等復(fù)合支付方式改革。2020年33家醫(yī)院納入總額預(yù)算、35家診所納入定量控制，住院按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)預(yù)計(jì)明年實(shí)施，進(jìn)一步完善我縣醫(yī)保付費(fèi)管理辦法。

二、持續(xù)推進(jìn)監(jiān)管重點(diǎn)工作

1.“智慧醫(yī)保” 創(chuàng)建。建成象山縣醫(yī)療保障視頻監(jiān)控中心， 117家醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店、43家民營(yíng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2家村衛(wèi)生室納入視頻監(jiān)控；50家定點(diǎn)零售藥店和20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入人臉識(shí)別比對(duì)系統(tǒng)；初步完成醫(yī)保基金運(yùn)行分析、監(jiān)管系統(tǒng)需求。

2.推進(jìn)執(zhí)法平臺(tái)運(yùn)用、推動(dòng)部門協(xié)同監(jiān)管。協(xié)同縣市場(chǎng)監(jiān)管局聯(lián)合開展“雙隨機(jī)、一公開”專項(xiàng)檢查，并引入信用規(guī)則，隨機(jī)抽查13家醫(yī)保定藥機(jī)構(gòu)，抽取比例為7.9%。

3.實(shí)施分類檢查管理。組織實(shí)施“醫(yī)保監(jiān)管1號(hào)專項(xiàng)行動(dòng)”、全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾；開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目專項(xiàng)整治，對(duì)3家中醫(yī)類診所作出暫停醫(yī)保結(jié)算，追回違規(guī)基金3.1萬元，對(duì)3家單位負(fù)責(zé)人及1名中醫(yī)師進(jìn)行約談，對(duì)4名醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為進(jìn)行了醫(yī)保醫(yī)師扣分處理。

4.加強(qiáng)政策宣傳。開展“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”宣傳活動(dòng)，短信推送溫馨提醒39萬余條；印制《醫(yī)保政策問答》手冊(cè)5000本；向兩定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)保醫(yī)師、藥店藥師及營(yíng)業(yè)員推送《兩定機(jī)構(gòu)“十要十不要”》溫馨告知；公布我縣醫(yī)保欺詐騙保舉報(bào)電話,公布醫(yī)保違規(guī)典型案例2例，在多渠道投放國(guó)家打擊欺詐騙保動(dòng)漫視頻。

三、下步工作

1.完善“智慧醫(yī)保”建設(shè)。下步著重落實(shí)醫(yī)保基金運(yùn)行分析、監(jiān)管信息系統(tǒng)的招標(biāo)、開發(fā)；落實(shí)新增醫(yī)保定點(diǎn)兩定機(jī)構(gòu)視頻監(jiān)控100%覆蓋。

2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)協(xié)會(huì)籌建。計(jì)劃成立象山縣醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)協(xié)會(huì)，加強(qiáng)自我管理、自我約束、自我規(guī)范，協(xié)助好政府、管理好行業(yè)、服務(wù)好群眾。

3.進(jìn)一步完善“兩定”醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核辦法。加大公立醫(yī)院黨組織對(duì)醫(yī)保監(jiān)管重視程度、醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)、總額指標(biāo)控制、服務(wù)質(zhì)量考核比重，建立信用等級(jí)分類制度,建設(shè)信用體系。

4.建立醫(yī)保專家?guī)臁f(xié)調(diào)縣衛(wèi)健局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局等部門，建立由醫(yī)保、醫(yī)療、物價(jià)監(jiān)督等相關(guān)專家、工作人員組成的醫(yī)保專家?guī)欤欢ㄆ陂_展處方點(diǎn)評(píng)、住院病歷點(diǎn)評(píng)。

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”。我局將始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，不斷織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

再次感謝縣政協(xié)丹東街道聯(lián)委會(huì)提出的寶貴意見！

象山縣醫(yī)療保障局

2020年7月29日